Definition und Symptome

Unter Demenz versteht man eine fortschreitende Störung des Gedächtnisses, die mind. ½ Jahr andauert, mit zusätzlicher Beeinträchtigung anderer Funktionen, die sich auf die Alltagsgestaltung auswirken, z.B. des Urteilsvermögens, der Auffassung, der Sprache, der Planung und Durchführung von Handlungen. Eine Bewusstseinsstörung gehört nicht dazu, in diesem Falle muss eine sofortige Abklärung erfolgen.

Der Prozess kann mit einer Wesensänderung oder auch mit einer depressiven Verstimmung beginnen, andererseits kann aber auch eine schwere Depression eine Demenz vortäuschen, dann spricht man von einer Pseudo-Demenz.

 

Ursachen und verschiedene Formen der Demenz

Die Alzheimer-Erkrankung ist mit 60-70% die häufigste Ursache einer Demenz. Dabei handelt es sich um einen neurodegenerativen Prozess durch Ablagerung von Proteinen im Gehirn außerhalb (Amyloid-Plaques) und innerhalb der Nervenzellen (Neurofibrillen durch verändertes Tau-Protein). Die Wahrscheinlichkeit, an Alzheimer zu erkranken, nimmt mit zunehmendem Alter zu, so ist ab 90 Jahren etwa jeder dritte davon betroffen. Es gibt aber seltener auch frühe Formen, die im Alter von 50-60 Jahren beginnen. Der Verlauf ist langsam zunehmend, er beginnt mit Störungen des Kurzzeitgedächtnisses. Die Persönlichkeit bleibt im Allgemeinen lange erhalten, zu Beginn treten häufig auch Depressionen auf.

Die vasculäre Demenz hat demgegenüber einen eher sprunghaften Verlauf mit plötzlichen Verschlechterungen durch Hirninfarkte, anschließend sind auch wieder Verbesserungen möglich. Es kommt oft zu neurologischen Ausfällen, z.B. Lähmungen, einer Wesensänderung, z.B. mit Stimmungslabilität. Es gibt aber auch Mischformen mit der Alzheimer-Erkrankung

Die Lewy-body-Demenz beginnt meist mit einer Verlangsamung des Denkens und der Motorik, das Gangbild ist ähnlich wie bei einer Parkinson-Erkrankung. Es kommt früh zu Sinnestäuschungen, meist visuellen Halluzinationen, andererseits besteht eine hohe Empfindlichkeit auf antipsychotisch wirksame Medikamente (Neuroleptika). Typisch sind auch Kreislaufprobleme, Schwankungen der Wachheit und Aufmerksamkeit und eine erhöhte Sturzgefährdung. Die Ursache sind Ablagerungen im Gehirn (Lewy-Körper), die bei der Parkinson-Erkrankung punktuell auftreten, hier aber mit einer Ausbreitung im gesamten Gehirn.

Die Parkinson-assoziierte Demenz tritt dagegen erst in fortgeschritteneren Stadien einer Parkinson-Erkrankung auf, auch hier kommt es häufig zu visuellen Halluzinationen und zu Wahnerleben.

Die fronto-temporale Demenz umfasst ein Spektrum mehrerer Krankheitsbilder, wobei insbesondere die Verhaltensvariante mit Störungen im Frontallappen im Vordergrund steht. Hier kommt es erst im Verlauf zu Gedächtnisstörungen, aber schon früh, meist zwischen 50- und 60. Lebensjahr, zu Auffälligkeiten im Verhalten mit unangemessenen Reaktionen in sozialen Situationen.

Nur bei 5-10% finden sich unmittelbar behandelbare Ursachen einer Demenz. Dazu gehört der sog. Normal-Druckhydrocephalus mit Erweiterung der inneren Liquor- (Nervenwasser-) Räumen, der durch Schaffen einer Abflussmöglichkeit (Shunt) weitgehend behoben werden kann. Typisch ist hier die Trias von Gedächtnisstörungen, schwerfälligem Gangbild und erhöhtem Harndrang. Weitere direkt angehbare Ursachen können Stoffwechselstörungen sein wie bei der Schilddrüsenunterfunktion, chronische Hirnblutungen (subdurales Hämatom) oder entzündliche Hirnerkrankungen sowie Hirntumore.

 

Diagnostik

Für die Stellung der Diagnose Demenz sind bei entsprechender Symptomschilderung durch Patient und seine Angehörigen erst einmal neuropsychologische Tests notwendig.

Es gibt einfache Tests wie den MiniMentalStatus (vor allem zur Verlaufsbeurteilung geeignet) und den Uhrentest zur Erfassung der räumlichen Orientierung sowie den DemTect mit etwas größerer Empfindlichkeit für frühe Stadien. Nach Möglichkeit sollte aber gerade zur Früherkennung eine umfassendere Beurteilung erfolgen wie mit der Cerad-Plus-Testbatterie, die z.B. in einer Gedächtnissprechstunde durchgeführt werden kann.

Die Diagnostik umfasst dann zunächst eine körperliche und neurologische Untersuchung sowie Laboruntersuchungen zum Ausschluss von Stoffwechselstörungen (Elektrolyte, Schilddrüse etc., auch Mangel an Vit. B12, B1, Folsäure). Es ist dann eine Schnittbilddiagnostik des Gehirns erforderlich, ein MRT (Kernspinuntersuchung) des Schädels oder zumindest ein CCT (craniale Computertomographie) zum Ausschluss von raumfordernden Prozessen im Gehirn, Beurteilung einer Hirnvolumenreduktion (Atrophie) und Folgen von evtl. Gefäßverschlüssen (Hirninfarkten).

Bei noch bestehender Unklarheit kann ein EEG oder auch eine Nervenwasseruntersuchung (Liquorpunktion) weiterführen. Im Liquor können Marker bestimmt werden (Beta-Amyloid und Tau-Protein), die für eine Alzheimer-Erkrankung hinweisend sind, und entzündliche Prozesse (Enzephalitiden) ausgeschlossen werden.

Therapiemöglichkeiten

- medikamentöse Therapie

Eine medikamentöse Therapie der Demenzsymptome gibt es, durch Studien gesichert, nur für die Alzheimer-Form und die Parkinson-Demenz (nur Rivastigmin). Der Verlauf kann hierdurch in den meisten Fällen um ca. 1 Jahr verzögert werden kann, in ¼ der Fälle kommt es in den ersten Monaten sogar zu leichten Verbesserungen, in einem anderen ¼ bleibt der Verlauf leider unbeeinflusst.

Es gibt 3 Substanzen aus der Reihe der Acetylcholinesterasehemmer (hemmen den Abbau des Neurotransmitters Acetylcholin, der im Verlauf der Erkrankung zu wenig gebildet wird und für das Gedächtnis wichtig ist): Donepezil, Galantamin und Rivastigmin mit Zulassung für die leicht- bis mittelgradige Alzheimer-Demenz.

Für mittel- bis schwere Stadien ist die Substanz Memantine, die den Neurotransmitter Glutamat herunterreguliert.

Bei Auftreten von Verhaltensstörungen wie z.B. Aggressivität aufgrund von Verkennungen oder Wahrnehmungsstörungen werden häufig antipsychotisch wirksame Medikamente (Neuroleptika) eingesetzt, oft allerdings um den Preis einer stärkeren Sedierung (Dämpfung) und Verschlechterung der Gangsicherheit.

Gebräuchlich sind u.a. Risperidon, Haloperidol, Melperon, Pipamperon oder Quetiapin, jeweils in möglichst niedriger Dosierung.

Nach Abklingen der Verhaltensprobleme oder des Wahnerlebens sollte auch wieder ein schrittweiser Absetzversuch nach mehreren Wochen erfolgen.

Gelegentlich ist es aber auch sinnvoller, Medikamente, die Verwirrtheitszustände (Delirien) fördern können, vor allem solche mit anticholinergen Effekten wie tricyclische Antidepressiva (z.B.Amitriptylin), abzusetzen. Auch Tranquilizer wie z.B. Diazepam oder Opiate als Schmerzmittel können sich auf die Orientierungsfähigkeit sehr stark auswirken und sollten nach Möglichkeit vermieden werden.


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nichtmedikamentöse Therapie

Nichtmedikamentöse Therapien haben zum Ziel, die Alltagskompetenzen möglichst lange zu erhalten. Dabei kann Ergotherapie helfen, aber auch eine Umgestaltung der Wohnung mit ansprechender, übersichtlicher Gestaltung. Psychotherapeutische Ansätze können zu Beginn der Erkrankung sinnvoll sein, um das Selbstwertgefühl zu stabilisieren und Trauer über die Verluste an Fähigkeiten aufzufangen. Hinzu kommen sollte eine nicht zu sehr fordernde geistige und körperliche Aktivierung evtl. unter Einbeziehung von Hilfskräften, dies kann auch in einer Tagespflegeeinrichtung geleistet werden. Es gibt Untersuchungen, dass regelmäßige Bewegung (z.B. Spaziergänge, Gymnastik, Tanzen) den dementiellen Prozess verzögern kann.

Sehr hilfreich ist eine Schulung der Angehörigen im Umgang mit den Defiziten und im Verlauf oft hinzukommenden Verhaltensproblemen. Zu diesen Themen werden von verschiedenen Institutionen Angehörigengruppen angeboten. Oft besteht ein hoher Leidensdruck bei den Angehörigen und der Austausch kann Entlastung bringen. Unnötige Konflikte können vermieden werden durch eine einfühlsame und akzeptierende Haltung („Validation“). Biographische Elemente können mit einbezogen werden z.B. durch Betrachten von Fotoalben („Erinnerungstherapie“).

Oftmals ist im weiteren Verlauf eine Veränderung der Wohnsituation nicht mehr zu umgehen. Eine Alternative zum Pflegeheim können betreute Wohngemeinschaften für Demenzkranke sein.

Es ist zu empfehlen, rechtliche Fragen schon in einem frühen Stadium anzusprechen und eine Vorsorgevollmacht einzurichten sowie rechtzeitig das Problem der Fahrtauglichkeit anzusprechen.

 

Prävention

Eine sichere Prävention (Vorbeugung) zur Verhinderung einer Demenz gibt es leider nicht, da der Zeitpunkt eines Beginns der Alzheimer-Erkrankung von komplexen genetischen Faktoren abhängt. Es gibt aber schützende Einflüsse, die man selbst steuern kann. Dazu gehören geistige, aber auch regelmäßige körperliche Aktivität, gesunde Ernährung, soziale Kontakt, Verzicht auf Rauchen und unmäßigen Alkoholkonsum, die effektive Behandlung von Bluthochdruck und Diabetes.

 

Verfasser:

Jörg Frey, Facharzt für Allgemeinmedizin in Rendsburg,
Mitglied der Alzheimer Gesellschaft im Kreis Rendsburg-Eckernförde e.V.

Peter Hoffmann, Facharzt für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie,
Oberarzt in der Imland Klinik Rendsburg
Mitglied der Alzheimer Gesellschaft im Kreis Rendsburg-Eckernförde e.V.